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O sucesso no aleitamento materno : Contributo de uma intervenção clínica
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Advisor(s)
Abstract(s)
O AM tem muitas vantagens e a sua promoção constitui uma prioridade mundial.
Este estudo teve como tema, o "Aleitamento materno", dado o interesse da autora do projecto pela prevenção em geral e particularmente pelo comportamento alimentar, nomeadamente pela amamentação.
O modelo de intervenção utilizado, integrou um conceito de salutogénese situando-se cada vez mais no contexto da qualidade de vida ao longo do ciclo de vida e constituiu um desafio, numa perspectiva nova de Pediatria.
O AM tem muitas vantagens e a sua promoção constitui uma prioridade mundial.
Estudos efectuados em Portugal apontam para uma alta incidência do AM à nascença e para uma baixa prevalência a partir do fim do primeiro mês de vida.
A promoção do AM tem como objectivo o seu sucesso e pressupõe o conhecimento da comunidade a que se destina.
O sucesso do AM está sujeito a múltiplas influências; alguns dos factores que parecem influenciar o sucesso do AM são modificáveis e portanto, sujei¬tos a intervenção.
O nosso estudo foi prospectivo e experimental, com aleatorização prévia e dupla ocultação.
A amostra foi constituída por 3 grupos de 20 díades mãe-bebé, que pre¬encheram os critérios de inclusão das mães, trabalho de parto e parto, bebés e pós-parto.
Este estudo teve dois objectivos:
O primeiro objectivo consistiu na avaliação da eficácia de duas interven¬ções efectuadas à nascença, no sucesso do AM.
A primeira intervenção consistiu na precocidade da primeira mamada, ou seja, em pôr o bebé a mamar no fim da primeira hora de vida.
A segunda intervenção consistiu na precocidade da primeira mamada e no esclarecimento das mães acerca da importância de o bebé estar no estádio de alerta calmo, antes de mamar.
O segundo objectivo foi avaliar as determinantes do sucesso do AM.
Como medidas de sucesso foram propostas a duração do AM exclusivo e não-exclusivo, a transferência de leite durante uma mamada ao 3 o dia de vida e a interacção mãe-bebé ao 3o e 30° dia de vida, durante uma situação alimentar.
O grupo experimental I foi sujeito à intervenção I, o grupo experimental II foi sujeito à intervenção II e o grupo controlo seguiu a rotina da enfermaria.
O estudo iniciou-se antes do parto e prolongou-se até aos 12 meses de vida de cada bebé.
A observação das mães constou de questionários a fim de obter dados sobre algumas características sócio-demográficas, sobre as atitudes durante a gestação, atitudes face ao AM, expectativas maternas face ao bebé e causas de desmame parcial e total.
As atitudes durante a gestação foram observadas através de um questio-nário próprio.
As atitudes face ao AM foram observadas com um questionário construído para o efeito e baseado na Teoria da Acção Reflectida.
As expectativas maternas face ao bebé, foram observadas com o Neonatal Perception Inventory (NPI).
As causas de desmame parcial e total foram observadas também através de questionários.
A observação dos bebés consistiu na avaliação do peso à nascença, índice de Apgar e sexo, do estado neuro-comportamental ao 3o e 30° dias, desenvolvimento psicomotor aos 3, 6 e 12 meses e estado nutricional dos 3 dias aos 12 meses de vida.
O estado neuro-comportamental foi observado com a Neonatal Behavior Assessment Scale (NBAS), o desenvolvimento psicomotor com as Bayley Scale of Infant Development (BSID) e o estado nutricional foi observado através do peso, estatura, perímetro cefálico, prega tricipital, circunferência do braço, índices de Kanawati e MacLaren e de McLaren e Read.
A observação do ambiente em casa foi efectuada aos 9 meses de vida do bebé, utilizando o Home Observation for the Measurement of Environment (HOME).
A avaliação da eficácia da intervenção no sucesso do AM, foi efectuada através da determinação da duração do AM exclusivo e não-exclusivo, da transferência de leite entre mãe e bebé, durante uma mamada ao 3o dia de vida e da observação da interacção mãe-bebé ao 3o e 30° dias de vida durante uma situação alimentar.
A duração do AM exclusivo e não-exclusivo foi efectuada através do in-quérito alimentar constante de cada uma das consultas mensais.
A transferência de leite ao 3o dia de vida, foi feita através de uma pesagem dupla do bebé ao 3o dia de vida, antes e depois de mamar. A interacção mãe-bebé durante a situação alimentar ao 3o e 30° dias de vida, foi feita utilizando a Nursing Child Assessment Feeding Scale (NCAFS).
Os resultados foram estudados com os programas estatísticos Microstat e Stata.
Os dados obtidos foram analisados através da análise de variância (ANOVA) e do teste de Kruskall-Wallis para as variáveis do tipo intervalado e através do teste do qui quadrado e do teste de Fisher para as variáveis categoriais.
A avaliação das determinantes do sucesso de AM foi efectuada através de regressões múltiplas, a fim de avaliar a correlação de cada uma das variáveis dependentes, com as variáveis independentes consideradas. Estas regressões foram ajustadas pelos grupos de estudo.
Foram ainda efectuadas regressões múltiplas retrógadas passo a passo, para avaliar o efeito próprio de cada uma das variáveis independentes consideradas, sobre as variáveis dependentes.
Em todas as determinações foi escolhido como limiar de significância, o valor de p de 0,05.
Verificou-se uma homogeneidade entre as características maternas pré-natais dos 3 grupos, à excepção da idade materna que foi mais alta no grupo controlo e na manutenção da amamentação que foi mais fraca no grupo experimental II.
As expectativas maternas face ao bebé foram maiores nos grupos expe-rimentais, sugerindo serem consequência das intervenções efectuadas.
A principal causa de desmame parcial ou total, alegada pelas mães, foi maioritariamente a hipogalactia.
Verificou-se uma homogeneidade entre os bebés à nascença, quanto ao peso, índice de Apgar e sexo.
Verificou-se ainda uma homogeneidade entre os bebés no que respeita o estado neurocomportamental, desenvolvimento psicomotor e estado nutricional, à excepção do índice de McLaren e Read aos 12 meses de vida.
Também não foram encontradas diferenças entre os três grupos, quanto ao ambiente em casa dos bebés.
Quanto aos objectivos do estudo, a análise dos resultados sugere que o AM é um processo muito complexo, dependente de múltiplas influências.
Ao avaliarmos a eficácia das intervenções à nascença no sucesso do AM, verificou-se que as intervenções efectuadas não aumentaram o sucesso do AM de modo estatisticamente significativo.
É de realçar, no entanto, que só nos grupos experimentais, a prevalência do AM não-exclusivo se prolongou para além dos sete meses de idade. Verificou-se que a duração média do AM não-exclusivo do grupo experimental I foi superior à do grupo controlo em 32 dias e que a duração média do AM não-exclusivo do grupo experimental II foi superior à do grupo controlo em 56 dias, sugerindo a importância clínica das intervenções.
Ao avaliarmos as determinantes do sucesso do AM, verificámos que aquelas exerceram a sua acção desde antes da concepção do bebé, passando pela gestação, trabalho de parto e parto, permanência na maternidade e du¬rante o primeiro ano de vida.
As determinantes do sucesso do AM antes da gestação foram a idade materna e o facto de a gestação ter sido planeada ou desejada.
As determinantes do sucesso do AM durante a gestação foram a frequência de aulas de preparação para o parto e o planeamento da duração do AM, enquanto que as atitudes maternas face ao AM, se correlacionaram negativamente com o seu sucesso.
Durante a permanência na maternidade, as determinantes do sucesso do AM foram o adiamento da suplementação, as expectativas maternas face ao bebé no 2o dia de vida, a transferência de leite e a interacção mãe-bebé du¬rante uma mamada no 3o dia de vida, nomeadamente no que respeita os comportamentos contingentes, enquanto que a regulação dos estádios ao 30° dia de vida se correlacionou negativamente com uma das medidas de sucesso do AM.
As determinantes de sucesso do AM depois da alta foram o adiamento da suplementação, um menor grau de preocupação materna face ao comporta¬mento do bebé durante o primeiro mês de vida e a interacção mãe-bebé durante a situação alimentar ao 30° dia de vida.
A intervenção efectuada à nascença revelou-se influente nas expectativas maternas face ao bebé ao segundo dia de vida.
Verificou-se em díades aparentemente sem risco a existência de mães de risco, ou seja, aquelas mães que valorizaram mais o bebé médio que o bebé próprio, ou que tinham menores expectativas quanto ao seu bebé; verificou-se ainda a existência de alguns padrões interactivos preocupantes durante a mamada.
Os resultados sugerem ainda a importante influência exercida pela interacção mãe-bebé durante a mamada ao 3o dia de vida ou a situação alimentar ao 30° dia de vida, no sucesso do AM, nomeadamente na duração do aleitamento exclusivo e não-exclusivo.
Realce-se a influência dos comportamentos contingentes entre mãe e bebé no sucesso do AM, sugerindo a importância da sincronia entre mãe e bebé na quantidade da íngesta.
Realce-se ainda a importância da competência do bebé, na obtenção de bons padrões interactivos entre mãe e bebé, sugerindo que o AM é um processo de verdadeira cooperação entre mãe e bebé, em que cada membro da díade emite e recebe sinais, e se adaptam mutuamente num processo cada vez mais complexo e mais rico.
Existem ainda factores comuns correlacionados com a duração do AM exclusivo e não-exclusivo, ou seja a interacção entre mãe e bebé ao 30° dia de vida, uma gravidez planeada ou desejada e o grau de preocupação materna quanto ao comportamento do bebé durante o primeiro mês de vida.
Os resultados obtidos no nosso estudo confirmam que o AM é um processo complexo, exigindo o seu sucesso a implementação de medidas a vários níveis.
Existem alguns períodos "críticos", "especiais" ou "melhores" que constituem os pontos de viragem ou "touch-points" aplicados ao sucesso do AM.
Como determinantes da decisão de amamentar, sugere-se a importância das consultas de planeamento familiar, da entrevista entre a futura mãe e o médico do bebé no 3º trimestre de gestação, e a frequência de aulas de preparação para o parto.
Para o estabelecimento da lactação, realce-se a importância da "Iniciativa dos Hospitais Amigos dos Bebés", que proporciona à mãe e ao bebé as melhores condições para um bom início de vida, com especial relevo para a prática do AM exclusivo, sem recurso a qualquer suplementação.
Para o suporte da amamentação, é especialmente importante a disponibilidade e a competência dos profissionais de saúde, nos domínios dos conhecimentos, atitudes e gestos com especial realce para o diagnóstico de bons e maus padrões interactivos entre mãe e bebé durante a mamada.
Em suma, muito há ainda para fazer no sentido de aumentar o sucesso do AM; os esforços dos profissionais de saúde e de educação, das organizações internacionais e nacionais, aliados a uma vontade política forte, serão imprescindíveis para alcançar os objectivos pretendidos.
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Tese de Doutoramento apresentada à Faculdade de Medicina de Lisboa